Qualität in der Medizin
Qualität, Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement und Total Quality Management Die Beschaffenheit der im Gesundheitswesen erbrachten Leistungen rückt immer mehr in den Mittelpunkt Zum Qualitätsbegriff sind viele Definitionen auffindbar. So unterscheidet z. B. Donabedian (1966) in seiner Arbeit "Evaluating the Quality of Medical Care" zwischen Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität.[1] Nach EN ISO9000:2005DIN55350 wird Qualität definiert als der Grad, in dem ein Satz inhärenter Merkmale Anforderungen erfüllt. Dieser Qualitätsbegriff gilt für Produkte wie auch für Dienstleistungen, wie sie im Gesundheitswesen erbracht werden.[2]
Weitere Begrifflichkeiten kommen im Rahmen von Qualitätskonzepten zur Anwendung: Qualitätssicherung, Qualitätsmanagement und Total Quality Management.
Qualitätssicherung ist jener Teil des Qualitätsmanagements, der auf das Erzeugen von Vertrauen gerichtet ist, dass Qualitätsanforderungen erfüllt werden.[3] Sie erfolgt durch Standardisierung und Optimierung der Arbeitsabläufe. Voraussetzung ist die genaue Prozesskenntnis mit der systematischen und methodischen Analyse der bestehenden Abläufe.[4]
Bei der Anwendung von Qualitätssicherung sind folgende Punkte zu beachten:
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Qualitätssicherung erwächst aus der gezielten, kritischen Selbstbeobachtung -
wesentliche Voraussetzungen für Qualitätssicherungsprogramme sind Problemerkennung und Zieldefinition -
kennzeichnende Merkmale eines Qualitätssicherungsprogramms sind neben dem Ergebnis auch die daraus abgeleiteten Folgen und Konsequenzen -
Qualitätssicherungsprogramme bedürfen ständiger kritischer Überwachung.
Qualitätsmanagement bezeichnet alle Führungs-, Planungs-, Steuerungs-, und Überwachungsaktivitäten, welche zum Leiten einer Organisation bezüglich der Qualität eingesetzt werden. Die gesamte Patientenbetreuung soll einem entsprechenden Qualitätsmanagementsystem unterliegen, in welchem alle Q-Maßnahmen zu planen, zu testen und aufeinander abzustimmen sind.[5] (siehe auch Deming-Zyklus)
Als Weiterführung ist Total Quality Management ein ganzheitlich integrativer Ansatz, eine auf die Mitwirkung aller ihrer Mitglieder gestützte Managementmethode, die Qualität in den Mittelpunkt stellt und durch das Zufriedenstellen der Kunden (externer und interner Kunden) auf langfristigen Geschäftserfolg sowie auf den Nutzen für die Mitglieder der Organisation und für die Gesellschaft abzielt. Zudem sollen im Sinne eines ständigen systematischen Verbesserungsprozesses die bei der Durchführung der Q-Maßnahmen gewonnenen Erfahrungen zu entsprechenden Korrekturen im Behandlungs- und Betreuungsprozess führen.[6]
Dieses Ziel zu erreichen erfordert die Unterstützung aller beteiligten Abteilungen und die Integration durch das Management des medizinischen Leistungszentrums sowie eine solide organisatorische Verankerung. Zu erwähnen ist, dass seit Beginn der neunziger Jahre Bemühungen angestellt wurden den Bereich der Qualitätsarbeit in der Gesundheitspolitik auszubauen. Im Rahmen der Gesundheitsreform 2005 wurde erstmals in Österreich ein "Gesetz zur Qualität von Gesundheitsleistungen" (BGBl. I Nr. 179/2004) geschaffen, welches mit 1.1.2005 in Kraft trat. Das Gesetz betrifft alle Sektoren, das sind z.B. öffentliche und private Spitäler, Ambulatorien, Ärzte sowie alle anderen Gesundheitsberufe, wie z. B. medizinisch technische Dienste, Hebammen und Pflegepersonal. Dieses Gesetz stellt einen Ansatz dar, ein gesamtösterreichisches Qualitätssystem weiter zu entwickeln sowie die Qualität der Gesundheitsversorgung für Patienten laufend zu verbessern und zu sichern.[7]
[1] vgl. Donabedian, A. 1966. Evaluating the Quality of Medical Care. Milbank Memorial Fund
Quarterly: Health and Society 44(3; pt. 2):166–203.[2] vgl. Pfeiler T (1996), Qualitätsmanagement, S.509
[3] vgl. EN ISO 9000:2005[4] vgl. Pfeiler T (1996), Qualitätsmanagement, S.510 [5] vgl. Pfeiler T (1996), Qualitätsmanagement, S.374 [6] vgl. Pfeiler T (1996), Qualitätsmanagement, S.508
[7] vgl. http://www.gesundheitsministerium.at
Der Deming-Zyklus in der Medizin Der im Qualitätsmanagement übliche Plan - Do - Check - Act (PDCA) Zyklus wird unter Einbeziehung der evidenzbasierten Medizin folgendermaßen interpretiert: In der ersten Phase - "Plan" - erfolgt die Identifikation von klinischen Prozessen, deren Verbesserung einen optimalen Patientennutzen zum Ziel hat und die Formulierung von konkreten Zielen beinhaltet. Gesichertes Wissen aus der evidenzbasierten Medizin ist Grundlage zur Planung der Soll-Prozesse. Ein Beispiel dafür wäre die Messung und Behandlung von Hypertonie zur Senkung des Blutdrucks auf unter 140/90 mm Hg bei Diabetespatienten. In der zweiten Phase "Do" wird versucht, diese Ziele in der täglichen Routine umzusetzen und eine möglichst vollständige Dokumentation von Prozessparametern und Outcome zu erreichen. "Check" meint die Überprüfung der Umsetzung der Behandlungsprozesse und eine Analyse der Zielerreichung auf Basis der vorher dokumentierten Daten, eventuell im Vergleich mit anderen Zentren (Benchmarking).
In der letzten Phase des Zyklus - "Act" geht es um die Adaptierung der praktischen Routine bzw. Organisation eventuell am Beispiel eines anderen Zentrums, das durch offenes Benchmarking identifiziert wurde. 
Deming-Zyklus - Plan Do Check Act Interpretation unter Einbeziehung der evidenzbasierten Medizin
Leitlinien in der gesundheitlichen Versorgung Initiativen zur Reform des Gesundheitswesens sind derzeit in vielen Ländern im Gange. Besonderes Augenmerk wird dabei auf die Instrumente zur Verbesserung des Versorgungsergebnisses gerichtet, welche im Stande sind, die Qualität der Gesundheitsversorgung und die Kosten-Nutzen-Relation zu verbessern. Diese Initiativen werden von den Nutzern des Gesundheitssystems und in zunehmendem Maße auch von den Leistungserbringern durch die Idee unterstützt, dass medizinische Praxis-Leitlinien wichtige Instrumente zur Reduktion unangemessener Behandlung und zur Verbesserung der Behandlungsqualität im Hinblick auf Wirksamkeit und Effizienz darstellen. Leitlinien im Gesundheitswesen sind systematisch entwickelte Entscheidungshilfen, welche einen Empfehlungscharakter haben. Sie sollen die Entscheidungsfindung unterstützen, aber auch als Informationsquelle für Leistungsempfänger und Öffentlichkeit dienen.[8] Evidenzbasierte Leitlinien bieten dem Arzt somit durch die Bearbeitung von Informationen aus vielfältigen Forschungsergebnissen eine Unterstützung für praxisorientierte und qualitativ hochwertige Patientenbehandlung. Evidenzbasierte Leitlinien und Evidence Based Medicine (EBM) sollen zu einer Optimierung der Patientenbehandlung führen. Oft wird in diesem Zusammenhang das Argument der "Kochbuchmedizin" genannt. Dieser Vergleich ist jedoch keinesfalls zutreffend - vielmehr soll die aktuelle wissenschaftliche Evidenz in Verbindung mit klinischer Erfahrung und dem Wissen um die Umsetzung in optimierter Weise zur Anwendung kommen. [9] Für die Erstellung von Leitlinien wurde in Österreich auch eine Norm, die ÖNORM K 1920 erarbeitet. Diese Norm legt die Anforderungen an die systematische Entwicklung, den strukturellen Aufbau, die Disseminierung, die Implementierung und die Qualitätssicherung von Leitlinien fest. Sie ist in allen Bereichen des Gesundheitswesens anwendbar. Die Basis für diese ÖNOMR bilden die Definitionen und beschriebenen Methoden des Guidelines International Network (G-I-N), des AGREE-Instruments des Leitlinien-Manuals von ÄZQ und AWMF und der Empfehlungen des Europarates Rec (2001)13. [10]
Auf internationaler Seite wurde im Jahr 2002 mit dem „Guidelines International Network“ ein Netzwerk geschaffen, welches die Entwicklung von medizinischen Leitlinien wie auch den Transfer in die Praxis durch internationale Zusammenarbeit fördert und unterstützt.[11] Es existiert eine Vielzahl verschiedener Leitlinien. Das AGREE-Instrument zur Bewertung der Qualität von Leitlinien kann und soll zur Auswahl und für Vergleiche von Leitlinien herangezogen werden. Links zu EBM: http://www.gesundheitsinformation.de/gepruefte-medizin.61.htmlhttp://www.iqwig.de/methoden.428.html
[8] vgl. http://www.on-norm.at/publish/3541.html Stand: 25. Juni 2007
[10] vgl. http://www.on-norm.at/publish/3541.html Stand: 25. Juni 2007
[11] vgl. http://www.guidelines-international.net/
Qualität medizinischer Leitlinien und Qualität in der Gesundheitsversorgung Das Institut für Medizin der Akademie der Wissenschaften der Vereinigten Staaten definiert Qualität in der Gesundheitsversorgung als "... den Grad, in dem Einrichtungen des Gesundheitswesens für Individuen und Populationen die Wahrscheinlichkeit einer angestrebten Gesundung nach dem Stand des Wissens erhöhen."
Die Überlegung, die hinter dieser Definition steckt bezieht sich auf den Ausdruck der "angestrebten Gesundung" und betont die Verbindung zwischen dem Prozess und dem angestrebten Endergebnis. Damit wird die Verbindung zwischen Praxisleitlinien und der Qualität der Gesundheitsversorgung angesprochen. Und schließlich richtet der Passus "nach dem Stand des Wissens" sein Augenmerk auf die Rolle der Leitlinien als systematische Zusammenfassung der Evidenz, die relevant für die tägliche Praxis ist.
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